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 别小看写病历
时间:2015-7-17   查看:
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写病历,是住院医师规范化培训期间的必修课,也是住院医师每天要做的日常工作,但有不少医生抱怨,花大量的时间和精力来写病历,枯燥乏味。近三年来,我院一直注重病历书写质量的提升,被喻为“防弹衣”,是疾病诊疗的依据,是呈堂证供。在医疗执业生涯中,个人认为,写病历从来不应被看做是简单的码字活,而是医学精英人才的成长和保护自己的重要基石。
一、写病历锤炼临床思维
当医生坐下来要会写、会想,站起来要会说、会做。这所说的会写主要是指书写医疗文书,写好病历是作为一名医生的基础。在医生成长过程中,写大病历是非常宝贵的锻炼机会,书写时能锤炼自己的思维,能理清自己对该病的认识、诊断思路、鉴别诊断和治疗方法,该怎样写能表明你的主观的想法?可以说病历是医生的一个主观产物,病历不是各种检查的简单堆砌,当你觉得病历书写非常乏味无趣时,你可能还没有认识到写好一份病历的重要性。
协和老前辈黄家驷说:“病历书写是住院医生在接诊患者后,对病史、查体、实验室检查结果的记录,是医生诊疗思维的记录和总结,病历不只是医疗文件,更是医生成长的重要资源,医生需要通过病历书写,不断锤炼临床思维能力,形成自己的诊疗模式。”
在电子病历普遍应用的当下,各种格式化、表格化的病历在临床上应用日益广泛,一定程度上减轻了医生书写的负担,但在此基础上,绝不能忽略对诊疗过程个性化内容的分析和记录。
二、病历带有强烈的主观判断
医学是一门探索性科学,没有医生能保证患者一来就能准确诊断,有时需要在诊疗中不断修正判断,但由于规避医疗纠纷的考虑,不少病历避开主观判断,在病程记录中缺乏对病例特点和病情的分析。
实话说一份没有分析、总结的病历,价值将大打折扣,而一份展现医生诊疗思路的病历,对今后遇到类似的病例的医生将有很大帮助。
我认为病历是主观的,是将客观的依据作主观的分析,要带有强烈的主观判断色彩才行,而不是八股文。
三、让规范书写病历内化为职业素养
大家知道,医疗质量检查、市卫生局的“三合理”检查、等级医院评审、医疗纠纷处理等等无一不是以病历质量为依据,它的重要性不言而喻。一个医生水平的高低和对病人处理能力强弱,往往是通过病历中得以体现。
一位患者入院后主诊医师到病房采集病史,进行良好的沟通,并全面地体格检查。你周密的全方位的问诊和娴熟的查体技术,是一次在病人及家属面前展现职业能力和水平的机会,同时也是取得病人和家属信任和依赖的基础。然后,通过书写病历,对病因进行全面的分析、主次清楚、明确诊断依据和下一步检查方向以及治疗原则,充分展示出自己的执业技术水平。
抓住每个疾病的重点,亮出自己病历的精华,将每一份病历视作自己的作品,体现出书写的功底,让“行医修为”内化为职业素养,何愁不出优质病历?
(陈龙义)
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